刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
附带民事诉讼被告人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
诉讼请求:
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任;
2、判令被告人赔偿……(写明要求民事赔偿的具体内容)
事 实 与 理 由:
。
此致
人民法院
附带民事诉讼原告人:
年 月 日